【护士留言】4级不良事件!护士2小时追回走失患者,这样的危机干预一定要看

医院属于开放性场所,在医院工作会遇到各种不同病情的患者,面对患者走失意外情况时,护士应该如何反应和处理呢?看看下面的内容~最近,发生了这样一件事:一位有语言障碍的老年患者,在病区内走失!护士小姐姐的做…

医院属于开放性场所,在医院工作会遇到各种不同病情的患者,面对患者走失意外情况时,护士应该如何反应和处理呢?看看下面的内容~
最近,发生了这样一件事:一位有语言障碍的老年患者,在病区内走失!护士小姐姐的做法成功在短时间内追踪到了患者去向!
1案例回顾
2019年6月17日13:58,病区护士长接到报告:病区一患者私自外出,怀疑走失,科内立即启动患者走失应急预案,调监控,速报案,医生、护士、家属、保安联合总动员分工分头寻找……
15:40,成功追踪到患者去向。
当事人:经管医生、护士A、贴身保姆
基本信息:张XX,女,62岁,诊断:心力衰竭、高血压3级,既往史:脑梗塞,体格检查:右上肢肌力4级,语言障碍,ADL评分:65分,跌倒评分:14分。
时间轴:
13:14患者趁保姆午睡自行外出
13:54保姆自行寻找半小时未果,报告当班护士A
13:58护士A在病区寻找未果,立即上报护士长、经管医生及医院保卫科
14:00调配护士B至警务室申请调取同时段监控,并与患者家属取得联系
14:10护士B与保姆至监控室查找患者去向,对全院工勤人员、医护人员发布寻人信息
14:30追踪到患者外出时间及行走路线,院内监控最后提示患者离院
14:40与区公安局取得联系,申请调取街区监控
14:50由护士长组织,分别动员医生、护士、保姆、家属、医院保安分工分片寻找,建立寻人微信群
15:30相关人员和家属讨论分析患者目前心理状态与活动,预测患者可能自行回家
15:40与其相关亲属取得联系,告知患者在某亲戚家中
16:00患者返院,行相关体检,未发生不良后果
16:30上报不良事件
2案例分析
这是一起4级不良事件,该患者发生意外事件的风险高,并存在语言障碍,导致在医患沟通中存在不畅。
在这起不良事件中,护士A发现患者不在病房后,立即上报护士长及管床医生,护士长反应迅速及时调配,对患者去向进行追踪,在较短的时间内成功追踪到患者去向。
科室次日进行安全讨论时,大家分析,患者住院期间,因语言障碍沟通困难,直系亲属因工作忙碌又未在住院时给予关心,由保姆代替照顾,患者情感缺失,护士未能及时了解患者心理状态并进行干预,导致患者自行离院。
3经验总结
那么,我们在面对这种语言沟通障碍、情感缺失、易发生走失等意外情况的患者时,应该怎样做呢?
1. 风险评估,高危筛查
在患者入院时、手术后、发生病情变化时,动态评估患者的各项风险指标,做好风险评估及筛查,针对患者情况给予个性化护理措施。
2. 健康教育,心理护理
做好健康教育,针对患者可能存在的风险及预防措施,对患者及家属进行健康教育,让患者及家属共同参与安全管理。实施教育后,及时评估效果再宣教。了解患者的身份、文化程度、家庭及社会背景。
3. 重点交班,及时干预
对于生理障碍、精神异常的患者实施专人留陪,腕带上注明患者家属联系方式,每班重点交接,在科内信息栏注明,科内微信群、QQ群告知该患者的具体情况及预防措施,保证科内人员人人知晓。
4. 及时上报,讨论分析
发生不良事件时及时上报,一、二级不良事件24小时内上报,三、四级不良事件72小时上报,并在三天内进行不良事件专题讨论,进行PDCA分析。
作者单位:荆门市第一人民医院
来源:中国护理管理
编辑:魏李培 校对:王乐民

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